Импланты в качестве заплат решат проблемы без затрат

Лапароскопическая промонтофиксация – техника операции

Мы говорим о промонтофиксации или сакровагинопексии – так называется эта операция. Промонториум или мыс (рус.) – выдающийся кпереди отдел крестца, как бы нависающий над чашей малого таза. Подвешивание протезирующей сетки к промонториуму является финальным и очень важным этапом всей операции: нет ‘подвешивания’ – нет эффекта в лечении пролапса (опущения матки). Отсюда и её загадочное название – промонтофиксация. Вот отличительные особенности операции (далее каждое из них будет рассмотрено и добросовестно доказано)))):

1. Операция от начала и до конца проводится лапароскопическим доступом и не требует вообще никаких разрезов на стенках влагалища, НИКАКИХ. Не рассекая слизистую стенки влагалища мы не открываем входные ворота для инфекции. Поэтому риск формирования эрозий практически равен нулю.
2. Целью операции является замена (протезирование) повреждённого связочного аппарата тазового дна на искусственный материал из прочной тончайшей синтетической сетки, что обеспечивает эффективность операции и снижает риск рецидива.
3. Мы берём для операции очень мало и очень тонкую сетку. Поэтом появление сетки в тканях пациентки не приведёт к таким непрятным издержкам как укорочение влагалища, огрубевание его стенок, утрата чувствительности, формирование эрозии.
4. Промонтофиксация – это оптимальная операция для наиболее молодой группы пациенток с пролапсом гениталий, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом или йогой. Эта операция результативна и функциональна.
5. Промонтофиксация является методом комплексного лечения пролапса. Не важно какой сегмент влагалища повреждён в большей степени, а какой в меньшей: выпадает у пациентки передняя стенка влагалища, задняя или матка. Ведь родовая травма, ставшая первопричиной развития пролапса имела вернее всего комплексный характер, стало быть и лечение должно быть комплексным. В любом случае мы исходим из того, что пациентка должна быть прооперирована однократно.
6. Данная методика обладает очень коротким реабилитационным периодом и хорошими отдалёнными результатами.
7. Операция лапароскопическим доступом проводится с 1993 года и мы имеем опыт наблюдения за пациентами уже спустся более 15 лет после первых проведённых операций. И этот опыт говорит о том, что мы на верном пути в решении этой проблемы.
8. Операция по устранению пролапса гениталий (опущения матки) лапаросокпическим доступом постоянно совершенствуется: увеличивается скорость, снижаются интраоперационный травматизм и кровопотеря. Улучшаются и анатомические результаты. Совершенствуется протезирующий материал (сетки).
9. Данная операция бюджетнее, так как не требует приобретения дорогостоящих импортных наборов материалов стоимостью. Для выполнения промонтофиксации посредствам лапароскопии достаточно приобрести материал на сумму от 100 до 200 евро в зависимости от фирмы производителя.
10. И последнее, в основу концепции данной операции положена наиболее понятная и логичная, с точки зрения элементарной механики и анатомии, идея подвешивания тазовых органов к костным структурам таза, это и определяет её хорошие результаты. Этого нет ни у одной конкурирующей методики.

Принцип операции

Суть промонтофиксации заключается в размещении и укреплении синтетического нерассасывающегося материала (сетки) вдоль передней и задней стенок влагалища и шейки матки. Детали протеза (сетки) закрепляется отдельными швами и сшиваются друг с другом на уровне шейки матк. Затем передний элемент проводится до уровня промонториума (внутренней поверхности крестца) и закрепляется, таким образом, что весь комплекс оркганов контактирующих с протезом – влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка – как бы подвешиваются. Непосредственно для фиксации используется массивная пресакральная связка, именно через неё проводится нить фиксирующая сетку. Сетка имеет вид двух широких лент 4,0х15,0см, сотканных из тончайших волокон с достаточно большим интервалом (около 1,0мм). Все преимущества лапароскопической техники работают на достижение необходимого результата (об этом см. ниже).

Сетка не должна быть инфецирована . Инфецированная сетка – это эрозия. Чтобы избежать этого:

а) Она не должна контактировать с тканями влагалища в момент погружения (пышная слизистая влагалища с большой степенью вероятности колонизирована микробами как её не обрабатывай);

б) Ткани влагалища не должны быть рассечены, так как открытая рана – входные ворота для инфекции. К тому же, заживление такой раны «над сеткой» может протекать с определёнными сложностями в силу локальных трофических изменений тканей стенки влагалища. Погружение сетки в брюшную полость при лапароскопической операции происходит через стерильные трокары на животе, а не через рану в стенке влагалища. Это очень важно.

в) Сетка не должна быть перетянута.

Предельно аккуратно, практически бескровно, удаётся отделить переднюю стенку влагалища (не повредив её) от мочевого пузыря спреди, и заднюю стенку влагалища от прямой кишки сзади. В образовавшиеся пространства вдоль стенок влагалищной трубки максимально глубоко погружаются свободные концы протезной ленты, где они прикрепляются к мышцам тазового дна и к стенкам влагалища в нескольких точках отдельными узловыми швами. Таким образом создаются условия для равномерного распределения нагрузки при последующем натяжении сетки. Она расправлена и слегка натянута, это способствует её быстрой имплантации в ткани пациентки.

Сетка выполняет сопрягающую функцию между органами малого таза. Они вновь приобретают вид единого комплекса, что очень важно для их нормальной работы. Стенки влагалища не повреждены – это избавляет пациентку от риска инфекции. После этого противоположные (верхние) концы протезной ленты фиксируются на 5-7см выше к прочной пресакральной связке на позвоночнике, по сути подвешиваются к ней. Таким образом, после завершения операции из-за сконструированных ‘перегородок’ между органами малого таза выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища или мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища становится невозможным. Этим полностью ликвидируются предпосылки для опущения стенок влагалища. А благодаря подвешиванию становится невозможным выпадение самой матки (шейки матки), так как она посредствам сетки надёжно прикреплена к позвоночнику.

Важнейшим отличием имено этой методики является эффект подвешивания, что возвращает влагалищному карману исходную конфигурацию, то есть нормальную глубину и ширину без деформации и огрубения.

Через определённое время ячейки сетки заполняются клетками соединительной ткани. В результате формируется искусственно созданный связочный аппарат, армированный синтетическим волокном, обладающий беспрецедентными прочностными характеристиками. Повреждённые межорганные перегородки заменяются искусственными, то есть протезируются.

Тазовым органам, сопряжённым со стенками влагалища, возвращается структурная взаимосвязь. Весь комплекс органов получает точку опоры, «становясь на якорь» в месте фиксации к крестцовой кости позвоночного столба. Такая конструкция спустя 4 месяца может выдержать достаточной серьёзные испытания на прочность. Мы не запрещаем нашим пациенткам спустя 6 месяцев после операции занятия конным спортом. Сидеть можно уже на следующий день после операции.

Отторжение протезной ленты исключительно редкое осложнение потому что материалы последнего поколения обладают всеми необходимыми свойствами: инертность, мягкость, отсутствие памяти формы, податливость при резке.

Промонтофиксация – стандарт в устранении опущения матки

Мыс (promontorium) – это костный выступ, образованный крестцом. Операция промонтофиксация или сакровагинопексия заключается в том, что при опущении органов малого таза к промонториуму (мысу) прикрепляется специальная синтетическая сетка. Она удерживает органы в нормальном положении.

Впервые в мире промонтофиксация была проведена в 1961 году путем лапаротомного доступа доктором Скали во Франции. В 1993 году освоили лапароскопический вариант операции.

Сетка, предназначенная для поддержания внутренних органов, сделана из нерассасывающегося материала и устанавливается 1 раз на всю жизнь.

В чем заключается суть операции

В ходе комплексной промонтофиксации методом лапароскопии с помощью сетчатого имплантата шейка матки и крестцово-маточные связки фиксируются к промонториуму, однако синтетическая сетка помещается вне влагалищных стенок и укрывается тканями организма, что позволяет избежать эрозий и нагноений в этой зоне. Если отсутствуют показания к удалению матки, то наши хирурги всегда стремятся сохранить орган. В отличие от других методик имплантат устанавливается физиологично, как бы протезируя имеющиеся ослабленные маточные связки и восстанавливая 2 из 3 уровней фиксации тазовых органов. Третий уровень фиксации восстанавливается методом пластики влагалища и промежности собственными тканями организма. Если пролапс сопровождается стрессовым недержанием мочи, естественная работа уретры восстанавливается с помощью специальных имплантатов — уретральными слингами (TVT-O). Если в ходе хирургического вмешательства верхушка влагалища будет располагаться в центре таза, то в дальнейшем неминуем рецидив пролапса вследствие внутрибрюшного давления. Поэтому наши специалисты фиксируют верхнюю часть влагалища в заднем векторе к 3-4 крестцовым позвонкам, над уровнем прямой кишки и мышцы таза. В результате операции купол влагалища надежно закреплен в нужном векторе.

Тактика лечения зависит от стадии заболевания и вовлечения в процесс близлежащих органов. Из существующих более 20 этапов ведения операции предстоит выбрать те, которые подойдут именно вам (это как набор детский кубиков из которых будет выстроен красивый замок). Поэтому необходимо пройти тщательное обследование на кресле у гинеколога, УЗИ органов малого таза, КУДИ (комплексное уродинамическое обследование), заключение терапевта и т.д.

Подготовка к операции

Врач назначает женщине исследования, которые нужно пройти до планового хирургического вмешательства. К ним относятся:

• общие клинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование свертывающей системы крови;
• определение группы крови и резус-принадлежности;
• анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, гепатиты;
• мазки с шейки матки и влагалища на микрофлору и атипичные клетки;
• ЭКГ, ФЛГ;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Важно! Результаты каждого исследования имеют свои сроки пригодности. Рекомендуется перед операцией иметь наиболее свежие данные.

Операция проводится при отсутствии кровянистых выделений из половых путей, лучше сразу после окончания менструации. Удаление волос с лобка проводят непосредственно в день хирургического вмешательства. За 8 часов нельзя есть и пить.

Часто пациентки интересуются, когда проводится промонтофиксация какой наркоз им дадут. Она проводится под эндотрахеальной общей анестезией.

Техника проведения процедуры

Лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия)

Перед лапароскопической промонтофиксацией анестезиологи нашего Центра проводят обезболивание – эндотрахеальный наркоз или спинальную анестезию.

В ходе операции хирург специальными инструментами подшивает сетчатый материал к матке в пространство между вагиной, прямой кишкой и мочевым пузырем. Протез крепится к стенкам влагалища, связкам и мышцам тазового дна. Сетчатый имплант помогает восстановить нормальное местоположение тазовых органов.

Сакровагинопексия в «СМ-Клиника» — уникальная операция, позволяющая быстро и безболезненно избавиться от генитального пролапса. После подобного вмешательства не требуется длительный период реабилитации, а восстановление анатомии половых органов положительно сказывается на качестве жизни наших пациенток.

При локализации очагов на шейке матки или наружных половых органах используется радиоволновой метод. Необходимости в лапароскопии нет. Все манипуляции выполняются под кольпоскопическим контролем.

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты проконсультируют Вас.

Реабилитация

После проведения сакровагинопексии пациентку переводят в стационарное отделение «СМ-Клиника» под тщательное наблюдение специалистов. Длительность нахождения в стационаре, как правило, составляет 2-3 дня.

Перед выпиской наши специалисты проводят тщательный осмотр и оценивают эффективность проведенной операции. Женщине предоставляются рекомендации, соблюдение которых будет способствовать скорейшему восстановлению организма. Необходимо:

• Ограничить физические нагрузки. В первые дни после проведения сакровагинопексии рекомендуется находиться преимущественно в положении лежа. В течение месяца не следует поднимать тяжести и заниматься активным спортом.
• Приостановить половую жизнь. Половые контакты разрешаются не ранее чем через месяц после операции.
• Избегать перегревания организма. Временно отказаться от бани, сауны и горячей ванны.
• Приходить на осмотры в клинику. Перед выпиской специалисты составят график посещений. Своевременные осмотры помогут оценить результаты операции и при необходимости провести коррекцию.

— это высококвалифицированные врачи, современное оборудование и малотравматичные методики, позволяющие женщине за короткий срок вернуть здоровье интимной сферы и избавиться от генитального пролапса.

Облегченная промонтофиксация

Этот способ применяется в России с 1997 года. Облегченную промонтофиксацию делают как саму по себе, так и в виде дополнительного этапа при удалении матки эндоскопическим методом. Сутью является закрепление шейки матки или культи влагалища к надкостнице мыса крестца.

В брюшную полость через отверстия до 10 мм. в диаметре вводятся троакары. Обычно хватает 3, но возможно использование и 4-го. Сначала хирург находит структуры, помогающие ему ориентироваться (мочеточник, подвздошную вену и место разделения брюшной части аорты). Через троакар вводят имплантат. Швами в виде буквы П край имплантата пришивают к стенке шейки матки или к влагалищу. Другую сетку меньших размеров фиксируют к передней стенке влагалища и к большой сетке. Свободный край большого имплантата зашивают к мысу нитью из нерассасывающегося материала. Промонтофиксация, выполненная лапароскопическим доступом, снижает во много раз риск возникновения рецидива заболевания. Современные материалы, которые используют в производстве сеток, практически исключают возможность отторжения имплантата. В дальнейшем, после короткого реабилитационного периода, женщина возвращается к привычному образу жизни. Вмешательство не требует пожизненной специальной диеты или приема медикаментозных препаратов.

Внимание! Не исключается даже возможность рождения детей.

Генитальный (тазовый) пролапс — группа заболеваний связочного и мышечного каркаса тазового дна, приводящих к опущению, а затем и выпадению женских половых органов. Наиболее часто встречаются следующие формы генитального пролапса: опущение влагалища, опущение матки, неполное выпадение матки, полное выпадение матки, опущение мочевого пузыря, опущение прямой кишки, выпадение влагалища.

120 000-150 000 руб.

Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:

1. Дисплазия соединительной ткани системного характера.
2. Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности при родах).
3. Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
4. Снижение синтеза женских половых гормонов.

Генитальный пролапс — это заболевание не только женщин перименопаузального возраста. В связи с повышением уровня родового травматизма оно все чаще стало встречаться у пациенток репродуктивного возраста после первых родов. Генитальный пролапс не является заболеванием, требующим экстренного или срочного оперативного лечения, в первую очередь страдает социальная адаптация пациентки и качество жизни.

Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:

1-я степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.

2-я степень — стенки влагалища и шейка матки опущены до половой щели.

3-я степень — шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.

4-я степень — тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

После первых родов генитальный пролапс выявляется у 15-20 % пациенток, а общее количество женщин с опущением половых органов достигает 60 %. Только уникальная методика хирургического лечения выпадения матки и влагалища — промонтофиксация — в сочетании с пластикой стенок влагалища и укреплением мышц тазового дна позволяет восстановить естественное положение органов малого таза и нормальное функционирование, как в дородовом периоде.

Лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия) — это современный стандарт лечения опущения и выпадения женских половых органов. Понимание сложности проблемы и колоссальной ответственности за здоровье пациенток способствовало очень критичному подходу ко всем новшествам, отказу от использования «сомнительных» методик и постоянному критическому анализу своего опыта и опыта ведущих гинекологов Европы.

Я принципиально отказался от использования методик с расположением импланта в стенках влагалища (методика PROLIFT) как у молодых, так и пожилых пациенток, живущих активной половой жизнью, из-за высокого риска развития эрозий, гнойных осложнений и нарушения половой жизни.

Я использую только лапароскопическую промонтофиксацию, при которой установленный имплант не соприкасается со стенкой влагалища. Именно при таком подходе можно минимизировать риск развития язв слизистой влагалища.

Список моих опубликованных работ по теме «Генитальный пролапс»:

1. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т. 7, №5(прил. 4). -С.248.
2. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.-1997. -№ 1. — С. 83-86.
3. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. — Suppl. №1. – P. 97.
4. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. — М., 2002. — С.194-195.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. — С. 398-399.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. – М., 2003. — С.36.
7. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. — М., 2003.- С. 79 –81.
8. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.
9. Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. — Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. — С.159-160.
10. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
11. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. — С.296-297.
13. Иванов В.В., Пучков К.В. Возможности коррекции тромбофилических изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациенток с метаболическим синдромом // Журн. акушерства и женских болезней.-2006. — Т.55 (спец. вып.) — С.118-119.
14. Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
15. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
16. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). — С.204-206.
17. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209.
18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). — С.66-67.
19. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Диагностические возможности и значение ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58. (выпуск 5). — С.67-68.
20. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96.
21. Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) — Р.88-89.
22. Пучков К.В., Коренная В.В. Лапароскопическая промонтофиксация в сочетании с вагинопластикой при лечении пролапса тазовых органов у женщин// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. — С. 102-103
23. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64.
24. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. — 55.
25. Пат. 2015126579 РФ МПК8 А61 В17/42, А61 F2/00 Способ лапароскопической промонтофиксации/ К.В. Пучков, В.В. Коренная, Д.К. Пучков.- №2 2015126579/14; заявл. 02.07.2015; опубл. 09.03.2017, Бюл.7.

Автор статьи

Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология. Стаж: 32 года

Период реабилитации — особенности